任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔的任何形式的狭窄，导致神经根和(或)马尾神经压迫综合征，统称为腰椎管狭窄症。神经受压迫可能是局限性的，也可能是节段性或广泛性的，压迫可能为骨性的，也可系软组织所致。
病因
发育性椎管狭窄：先天性短椎弓根及椎弓根内聚以致椎管矢状径及横径变小，但幼时没有症状，随着发育过程椎管和其内容逐渐不相适应，才出现狭窄症状。
退变性椎管狭窄：是腰椎管狭窄最常见的原因。中年以后，脊柱逐渐发生退变，退变一般先发生于椎间盘，髓核组织的含水量减少，椎间盘变窄，其原有的弹性生物力学功能减退，不能将其承受的压力均匀地向四周传播。狭窄和生物力学改变引起关节紊乱，从而继发椎管骨及纤维性结构的肥大、增生性退变，引起椎管狭窄。
分型
1．中央部狭窄 常由于椎板和黄韧带肥厚及椎间盘退变或伴有椎间盘突出所致。腰椎管前后径小于
2．周围部狭窄 CT扫描测定侧隐窝前后径小于
3．混合型 既有中央部狭窄又有周围部狭窄的症状。
临床表现
中年以上多见。多隐匿起病，发展缓慢，有腰背痛史，偶尔于外伤或负重后加重。
间歇性跛行在中央型椎管狭窄或狭窄较重者多见，其特点是行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力，需蹲下或坐下休息一段时间后症状缓解，方能继续行走。随着病情加重，能行走的距离越来越短，使症状缓解需要休息的时间越来越长，但下肢血循环是正常的。狭窄严重时，腰部任何姿势均不能缓解疼痛。
随病情进展，疼痛位置可逐渐下移到小腿，并伴有局部感觉异常和麻木感。部分患者可有鞍区麻木，胀热感和针刺样感觉。部分患者可有性功能与膀胱、直肠功能障碍。疾病中早期患者症状多，但体征少或较轻，特别在休息后更难查到阳性病征，这是本病的特点。脊柱活动受限较少，直腿抬高试验通常为阴性，下肢神经系统检查一般正常；只有在病员尽量行走并出现明显下肢症状后再检查才可能发现神经功能改变。弯腰试验多为阳性，即嘱病员加快步行速度，则疼痛加重，如果继续行走，患者为了减轻疼痛多采取弯腰姿势，或坐位时腰部向前弯曲亦可减轻症状。
但当疾病发展到一定程度时，临床检查患者常有脊柱侧弯，椎旁肌肉痉挛，腰后伸受限，腰部过伸试验阳性。受压神经支配区域的皮肤感觉减弱或消失，患者拇趾背伸力减弱，膝反射、跟腱反射减弱或消失，部分患者有下肢肌肉无力、萎缩，鞍区麻木，括约肌松弛。如合并有椎间盘急性突出并压迫神经根，则直腿抬高试验可为阳性。
影像学检查
1．x线表现脊柱生理前凸加大或缩小，可有脊柱侧弯；椎间隙变窄；椎体边缘骨质增生小关节突增生退变，密度增高，关节突肥大增生，关节突间距变窄；椎体向前、向后或向侧方假性滑脱；因黄韧带增厚、钙化，椎管后缘椎板间出现条状异常密度增高影；
2．脊髓造影脊髓造影在诊断腰椎管狭窄症中有重要价值，造影显示为不同程度的硬膜囊充盈缺损和梗阻。部分梗阻者，显示硬膜囊局限受压变窄，造影剂柱通过缓慢，一般以突间关节水平为重；完全梗阻者，断面常呈幕帘状、笔尖状或毛刷状充盈缺损。测量硬膜囊矢状径≤
3．CT检查 CT测量患者其椎管矢状径均小于
4．MRI检查腰椎管狭窄症的MRI特征表现为腰段蛛网膜下腔的受压变形，伴有或不伴有马尾神经和(或)神经根的受压改变。同时，MRI可清楚显示椎间盘突出、椎体骨质增生、小关节突肥大增生、黄韧带肥厚等对脊髓、马尾神经及神经根的压迫程度，T，加权像上还可准确显示蛛网膜下腔的大小，直接观察到上述因素所致的椎管狭窄，反映出椎管及其内容物之间的相互关系。
诊断
根据病史、临床表现、影像学检查可以确诊。
治疗
症状轻、对生活和工作影响不严重的腰椎椎管狭窄症采用非手术治疗，包括休息、减少活动，改善微循环药物、硬膜外类固醇药物注射、推拿按摩、使用弹力腰围等。非手术治疗无效、神经症状重者需手术治疗。恢复椎管容积为解除神经及其供应血管所受压迫的惟一治疗方法。手术减压对脊柱稳定性的破坏越小越好。
(一)非手术治疗
1．卧床休息 急性期卧床休息是一个较好的缓解症状的方法。卧床后局部静脉回流改善，无菌性炎症反应(充血、水肿)消退，椎管内的狭窄得以缓解，加上腰背肌放松，一般卧床2～3周，主观症状多会减轻。
2．药物治疗：
(1)中医中药治疗：本病主要是由肾气亏虚、真阴不足、劳损久伤，或外邪侵袭，以致风寒湿邪瘀积不散所致。
(2)消炎止痛类药物治疗：如消炎痛、布洛芬、芬必得等可部分缓解症状。
3．推拿按摩治疗 手法治疗腰椎管狭窄症，可以活血舒筋、松解粘连，使症状得以缓解或消失。
(二)手术治疗
1．手术指征：(1)日常活动受限或疼痛无法忍受，经系统的非手术治疗无效者；(2)神经症状进行性加重，如股四头肌无力、踝关节不能背伸等；(3)有膀胱功能障碍。
2．手术目的 预防功能障碍进一步加重，减少疼痛以及改善日常活动。应向患者讲清，术后功能改善明显，但腰痛的预后难以预料。有时手术很彻底，但腰痛仍存在。
3．术式选择 手术方法取决于病人的症状和检查所见。(1)全椎板切除减压术。 (2)多节段椎板切开减压术。(3)关节突关节部分切除减压术。(4)全椎板切除减压加植骨融合术。 (5)全椎板切除减压植骨融合加内固定器固定术。(6)有限减压腰椎后部结构重建术。
椎板及后韧带复合结构瓣回植治疗老年性腰椎管狭窄症
发表时间：2008-03-03 发表者：郭祥 (访问人次：133)
椎板及后韧带复合结构瓣回植治疗老年性腰椎管狭窄症
郭祥 张寿 周业渊 张小明 邢势
（中南大学湘雅医学院附属海口医院，海南 海口 570208）
摘要 目的：探讨椎板及后韧带复合结构瓣回植治疗老年性腰椎管狭窄症的技术要点和疗效。方法：将部分腰背筋膜、棘上韧带、棘间韧带及椎板上骨膜保留，于病变节段下一椎间隙切断棘上棘间韧带，用骨刀（骨刀宽面与矢状面成角10~15度）在上下关节内侧2mm处自下而上并保持骨刀宽面进入椎板深度与椎板厚度相一致切断两侧椎板，牵开椎板及棘上棘间韧带，常规进行椎管减压，椎板及棘上棘间韧带回植。报告32例，男15例，女17例，年龄62~81岁，平均67.6岁。结果：32例均随访，最长6年，最短8个月，平均36个月。总优良率90.6%。结论：本术式显露范围广、椎管减压彻底，使椎管重新成形，有效的预防术后脊柱不稳、顽固性腰痛等并发症。
关键词：腰椎管；狭窄症；椎管成形；椎板回植
Treatment of lumbar vertebral canal stenosis by regrafting lamina and the compound structure of back ligament//Guo Xiang,Zhang Shou,Zhou Yie-yuan,et al. Orthopaedic Department,Affiliated Haikou Hospital ,XiangYa Medical college of Central South University,Haikou 570208
Astract Objective:To explore the main points and clinical effect of the technique of regrafting the lamina and the compound structure of back ligamant for lumbar vertebral canal stenosis.Methods:keep supraspinous ligament,interspinous ligament ,thoracolumbar and the periosteum of lamina.The supraspinous ligament and interspinous ligament was cut off below affected spinal canal.The lamina was cut off longitudinally with a chisel along the outside of lamina,detach ligament flavum bilaterally,and reverse upward lamina and the compound structure of back to open spinal canal.After performming expansive laminaplasty,the reversed lamina and the compound structure of back was regrafted.Results:Thirty-two patients were followed up for 8 months to 6 years with an average of 3 years.The excellent and good rate was 90.6%.Conclusion:The procedure has a wider opration space and a more thorough decompression,and prevents the complications of instability or intractable pain of the lumbar region.
Key words lumbar vertebral canal stenosis Expansive laminaplasty Regrafted lamina
我院自1997年起应用椎板及后韧带复合结构瓣回植术式治疗腰椎间盘突出症[1]和老年性腰椎管狭窄症，获得满意疗效，现将应用于后者的情况介绍如下。
1临床资料
1．1一般资料
本组32例，男15例，女17例，年龄62~81岁，平均67.6岁，单纯腰椎管狭窄症21例，合并腰椎间盘突出11例，黄韧带肥厚14例，神经根管狭窄7例，关节突增生内聚17例，椎板增厚4例，神经根粘连21例，合并糖尿病5例，骨质疏松症13例。
1．2临床表现
本组均有腰痛及下肢麻痛，表现为双侧18例，单侧14例，直肠功能障碍1例，膀胱功能障碍3例，直肠膀胱功能障碍2例，持续性痛疼7例。下肢色素沉着及皮肤粗糙3例，腰椎侧凸畸形7例，下腰椎局部压痛32例，腰椎活动受限23例，直腿抬高拭验阳性12例，下肢肌力减退5例，膝腱反射减弱8例，跟腱反射减弱4例。
1．3影像学检查
X线平片：以下腰椎为中心摄全腰椎正侧位片，均显示腰椎退行性改变。腰椎侧凸畸形11例，关节突增生内聚13例。腰椎椎管矢状径测量结果为23例小于15mm,其中13例小于10mm。
CT椎管扫描和核磁共振检查：结果为椎管矢状径小于是15mm21例，腰椎间盘突出11例，黄韧带肥厚14例，关节突增生内聚17例，神经根管狭窄7例，椎板增厚4例。
1．4手术方法
本组均采用硬膜外阻滞麻醉，患者俯卧位腹部悬空，以病变节段为中心取腰部后正中切口，切开皮肤及皮下组织，在棘突旁3mm处切开腰背筋膜，切断骶棘肌，骨膜外剥离显露病变节段椎板，于该节段下位棘突下方间隙切断棘上棘间韧带，用神经剥离器潜行剥离黄韧带，用骨刀（骨刀宽面与矢状面成角10~15度）在上下关节突内侧2mm处自下而上并保持骨刀宽面进入椎板深度与椎板厚度相一致切断两侧椎板，再用神经剥离器向上潜行剥离，将椎板及后韧带复合结构回植瓣向上翻开充分显露椎管内结构，切除黄韧带，常规将增生内聚之关节突骨赘刮除或切除，充分扩大椎管后存在腰椎间盘突出者摘除髓核组织，彻底止血并冲洗，用医用透明质酸钠均匀喷洒于硬膜及神经根表面，硬膜外脂肪原位回复，将翻开之椎板及后韧带复合结构瓣回植，使椎管重新成形，在上下棘突根部打孔并用7号丝线捆扎固定，缝合棘上韧带，切口内置负压引流，复原骶棘肌，拉链式缝合两侧腰背筋膜，缝合皮下组织及皮肤。术后5~7天拨除引流，卧床3周后在腰围保护下离床活动，3个月后恢复正常生活。
1．5结果
本组32例均获得随访，最长6年，最短8个月，平均36个月。根据疗效标准评定[2]，优：21例，腰腿痛完全消失，下肢功能和工作能力完全恢复，X线摄片无脊柱不稳征，回植瓣已骨性愈合，CT检查无骨性及软性狭窄；良：8例，偶有轻度腰腿痛，基本能从事原来工作，无脊柱不稳征，回植瓣出现骨吸收现象，但未形成回植瓣塌陷或再次腰椎管狭窄。可：3例，腰腿痛改善明显，但仍麻木及肌萎缩。总优良率90.6%。本组32例均无脊柱不稳表现。
2．讨论
老年性腰椎管狭窄症主要由腰椎退行性改变引起的腰椎间隙狭窄、椎体后缘增生、小关节增生内聚、椎间孔变小、黄韧带肥厚所致。传统术式腰椎管减切除了椎板、棘突、韧带结构及部分关节突，近期效果好，但随着手术数量的增多，一些并发症如脊柱滑脱、腰腿痛复发、小关节骨折、椎管内瘢痕增生挛缩等也相继出现，椎管减压切除椎板、棘上棘间韧带及棘突后继发脊柱不稳才引起人们的关注并得到生物力学研究证实[2,3]。现普遍认识到后部结构切除会对腰椎稳定性造成负面影响,后部结构在维持后柱的稳定、抵抗剪切力、旋转力及压缩载荷中起着不可替代的作用，有学者为防止腰椎管狭窄症术后脊柱失稳尝拭不同的术式并取得了一定疗效[4、5、]。
在总结多种术式的基础上我们设计了椎板及后韧带复合结构瓣回植术。术式设计符合脊柱三柱理论和现代脊柱三维结构理论，能使病变节段脊柱解剖结构基本恢复正常，保留的椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、骨膜及部分腰背筋膜构成了以棘上棘间韧带为蒂的椎板及后韧带复合结构瓣，保留了一定的供血系统或重建血液循环的生物学基础，为回植瓣的骨性愈合提供了条件。在翻开椎板及后韧带复合结构瓣后即可进行椎管扩大，回植后椎管重新成形，避免了传统的椎管减压术因切除椎板、棘突及棘上棘间韧带而造成脊柱后部结构的缺失，从而有效避免了脊柱不稳、顽固性腰痛、椎管内粘连等并发症的发生。本组存在个别椎板骨吸收现象的病例中6例为早期病例，椎板不愈合可能与下列因素有关：早期技术操作不熟练、离床活动较早、存在骨质疏松症及糖尿病等。作者在随访过程中观察到侧隐窝及神经根管的扩大极为重要，只要侧隐窝及神经根管扩大了，矢状径小于15mm也会取得良好疗效。因此，在进行椎管扩大减压时不一定要扩大矢状径，只要侧隐窝及神经根管充分减压，神经即可获得有效的容纳空间。
本术式的适应证为腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、胸腰椎爆裂性骨折、椎管内占位病变及选择性脊神经后根切断术等，我们用来治疗上述疾病均取得了良好的疗效。
参考文献
1．张寿，郭祥，周业渊，，等。保留椎板及后韧带复合结构治疗腰椎间盘突出症，白求恩医科大学学报，1999，25（3）：263。
2．戴力扬，徐印坎，张文明，等。后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究，中华骨科杂志，1988，8：272。
3．田慧中，王以进，李永年。后部结构切除对腰椎稳定性影响的实验研究，中华骨科杂志，1994，14：557。
4．汤华丰，柴本武，沈才伟，等。腰椎管成形术治疗腰椎管狭窄症的临床观察，中华骨科杂志，1995，15（4）：238
5．田小武，李滨，张少先，等。老年性腰椎管狭窄症的外科治疗，中国矫形外科杂志，1999，6（4）：254-256。
谢谢您。
